Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών
Αριθμός απόφασης 6385/2020
Χρονικά Ιδιωτικού Δικαίου, τεύχος 7/2020, σελίδα 551
Προεδρεύων: Παν. Παναγιώτου, Πρωτοδίκης
Δικηγόρος ενάγοντος: Γ. Κοπακάκης
Δικηγόρος εναγομένου: Αγγ. Αμερικάνου
Γενικοί όροι ασφαλιστικών συμβάσεων. Ο όρος που εξαιρεί από την ασφαλιστική κάλυψη, μεταξύ άλλων, ιατρικές και διαγνωστικές πράξεις καθώς και νοσηλείες που σχετίζονται με «συγγενείς παθήσεις» του ασφαλιζομένου δεν είναι σαφής, διότι δεν μπορεί να γίνει κατανοητός από έναν άνθρωπο μέσης εμπειρίας στο συγκεκριμένο είδος συναλλαγής και μηδενικής εμπειρίας στην ιατρική ορολογία. Ως εκ τούτου ο ασφαλισμένος δεν είναι σε θέση να εκτιμήσει αν το καταβλητέο από τον ίδιο (ως αντιπαροχή) ασφάλιστρο είναι εύλογο, συγκρινόμενο κυρίως με τις συνομολογημένες εξαιρέσεις της ασφαλιστικής κάλυψης, την έκταση των οποίων δεν μπορεί να προσδιορίσει και η οποία δύναται διευρυνθεί διά της πιθανής πλάγιας εισαγωγής πρόσθετων εξαιρέσεων από την ασφαλιστική κάλυψη. Για τους λόγους αυτούς ο ως άνω όρος είναι άκυρος ως καταχρηστικός (ουσιαστικά αδιαφανής).
Διατάξεις: άρθρ. 2 § 5 ν. 2496/1997· άρθρ. 2 § 7 περ. β΄, ιγ΄ ν. 2251/1994
[…Από τη συνεκτίμηση όλων ανεξαιρέτως των εγγράφων, που νόμιμα επικαλούνται και προσκομίζουν οι διάδικοι, είτε προς άμεση απόδειξη είτε προς συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η υπ’ αριθμ. 123/2015 έκθεση ιατρικής πραγματογνωμοσύνης του διορισθέντος από το Δικαστήριο πραγματογνώμονα, χειρουργού-ουρολόγου Δ. Δ., που νόμιμα προσκομίζουν μετ’ επικλήσεως αμφότεροι οι διάδικοι, η οποία εκτιμάται ελεύθερα (άρθρο 387 ΚΠολΔ), καθώς και των διδαγμάτων της κοινής πείρας, που λαμβάνονται υπόψη από το Δικαστήριο αυτεπαγγέλτως (άρθρο 336 παρ. 4 ΚΠολΔ), αποδείχθηκαν τα εξής πραγματικά περιστατικά: Με την υπ’ αριθμ. 645531/1-2-2005 αίτηση για ασφάλιση ζωής ο ενάγων ζήτησε από την εναγόμενη να συνάψει μαζί της σύμβαση βασικής ισόβιας ασφάλειας ζωής με συμπληρωματική κάλυψη α) του κινδύνου ανικανότητάς του για εργασία λόγω ατυχήματος ή ασθένειας και β) των δαπανών ιατρικών επισκέψεων και πράξεων, διαγνωστικών εξετάσεων, ετήσιου προληπτικού ελέγχου υγείας, υπηρεσιών συντονιστικού κέντρου εντός Ελλάδας και νοσοκομειακής περίθαλψης εντός και εκτός Ελλάδας (ασφαλιστικό πρόγραμμα […]). Η εναγόμενη αποδέχθηκε την πρόταση του ενάγοντος και απέστειλε σε αυτόν το υπ’ αριθμ. […] ασφαλιστήριο ζωής, στο οποίο περιέχονταν οι αναλυτικά αναφερόμενες σε αυτό καλύψεις και περιλαμβανόταν το ασφαλιστικό πρόγραμμα […], του οποίου οι γενικοί όροι ήταν προδιατυπωμένοι από την ενάγουσα και δεν επιδέχονταν διαπραγμάτευσης. Ο ενάγων παρέλαβε από την εναγόμενη αφενός το ανωτέρω ασφαλιστήριο υπογράφοντας σχετική απόδειξη και αφετέρου τους ενσωματωμένους σε αυτό γενικούς και ειδικούς ασφαλιστικούς όρους, που αποτελούσαν λόγω της ενσωμάτωσής τους στο συμβόλαιο δεσμευτικό γι’ αυτόν (ενάγοντα) περιεχόμενο της ασφαλιστικής σύμβασης. Στη υπ’ αριθμ. 1 σελίδα του προαναφερόμενου ασφαλιστηρίου υπήρχαν σημειώσεις στοιχειοθετημένες με εντονότερα στοιχεία από τα υπόλοιπα, με τις οποίες αναφέρονταν κατά λέξη «Η παρούσα σύμβαση ασφάλισης ρυθμίζεται επί πλέον και από τους παρακάτω ενσωματωμένους Γενικούς και Ειδικούς ασφαλιστικούς όρους» και «Ο Συμβαλλόμενος έχει δικαίωμα Εναντίωσης στο ασφαλιστήριο σύμφωνα με τα οριζόμενα παρακάτω στη σελίδα 7», ενώ στην υπ’ αριθμ. 7 σελίδα του ασφαλιστηρίου μνημονευόταν πως για όσα αναφέρονταν στη σελίδα 9 αυτού, ήτοι, μεταξύ άλλων, για τις εξαιρέσεις από την κάλυψη του ασφαλιστηρίου, οι οποίες όσον αφορά το πρόγραμμα […] (Προσάρτημα 25) περιέχονταν στο άρθρο 11 αυτού, καθώς και για κάθε άλλη διάταξη του περιεχομένου του που ενδεχομένως θα μπορούσε να θεωρηθεί παρέκκλισή του από την αίτηση του ενάγοντος για ασφάλιση, ο τελευταίος είχε δικαίωμα εναντίωσης με έγγραφη δήλωσή του, η οποία θα έπρεπε να έχει τη μορφή του επισυναπτόμενου στο ασφαλιστήριο έντυπου υποδείγματος και θα έπρεπε να αποσταλεί από αυτόν προς τα Κεντρικά Γραφεία της εναγομένης μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από την παραλαβή του ασφαλιστηρίου. Μολονότι, όμως, ο ενάγων α) έλαβε γνώση όλων των περιεχόμενων στο ασφαλιστήριο όρων, β) ενημερώθηκε για το δικαίωμα εναντίωσης που είχε, μεταξύ άλλων, αναφορικά με τις εξαιρέσεις από την κάλυψη του ασφαλιστηρίου όσον αφορά το πρόγραμμα […] ή με κάθε διάταξη του ασφαλιστηρίου που θα μπορούσε να θεωρηθεί παρέκκλιση του από την αίτηση αυτού για ασφάλιση και γ) έλαβε από την εναγόμενη έντυπο υπόδειγμα δήλωσης εναντίωσης (άρθρο 2 παρ. 5 του Ν. 2496/1997), εντούτοις δεν άσκησε το εν λόγω δικαίωμα (εναντίωσης), ούτε υπαναχώρησε από το ασφαλιστήριο, χωρίς την επίκληση κάποιου λόγου, όπως επίσης είχε δικαίωμα να πράξει (βλ. υπ’ αριθμ. 2 δικαίωμα του εναγομένου στη σελίδα 7 του υπ’ αριθμ. […] ασφαλιστηρίου), με αποτέλεσμα να θεωρείται πως έχει εγκρίνει τους όρους του ασφαλιστηρίου και δεσμεύεται από αυτούς. Σε κάθε περίπτωση σημειώνεται πως ο ενάγων με την υπ’ αριθμ. […]/1-2-2005 αίτησή του ζήτησε η σύμβαση ασφάλισης που θα συνήπτε με την εναγόμενη να περιλαμβάνει ως συμπληρωματική κάλυψη το πρόγραμμα […], του οποίου, όμως, οι όροι ήταν προδιατυπωμένοι από την εναγόμενη, με αποτέλεσμα αυτοί (όροι) να μην θεωρούνται παρεκκλίσεις του ασφαλιστηρίου από την ως άνω αίτηση του ενάγοντος. Μεταξύ των γενικών ασφαλιστικών όρων του υπ’ αριθμ. […] ασφαλιστηρίου ζωής περιλαμβάνονταν και οι εξαιρέσεις από την κάλυψη του προ- γράμματος […], οι οποίες μνημονεύονταν στο άρθρο 11 του Προσαρτήματος 25 του ασφαλιστηρίου. Ειδικότερα, σύμφωνα με το άρθρο 11 κεφάλαιο Β περ. 5 του Προσαρτήματος 25 του ασφαλιστηρίου δεν καλύπτονταν από το πρόγραμμα […] ιατρικές πράξεις, διαγνωστικές πράξεις και νοσηλείες που η πραγματοποίησή τους είχε σχέση ή οφειλόταν σε συγγενείς παθήσεις του ασφαλιζόμενου (ενάγοντος), καθώς και σε επιπλοκές και επακόλουθα αυτών. Μολονότι δε ο γενικός αυτός ασφαλιστικός όρος (βλ. σελίδα 35 του υπ’ αριθμ. […] ασφαλιστηρίου) ήταν διατυπωμένος χωρίς πολυπλοκότητα, εντούτοις δεν ήταν σαφής και δεν θα μπορούσε να γίνει κατανοητός από έναν άνθρωπο μέσης εμπειρίας στο συγκεκριμένο είδος συναλλαγής και μηδενικής εμπειρίας σε ιατρικές ορολογίες και ιατρικά ζητήματα, όπως είναι εν προκειμένω ο ενάγων, ο οποίος κατά την υπογραφή του ασφαλιστηρίου συμβολαίου δεν μπορούσε να γνωρίζει μετά βεβαιότητας ποιες θεωρούνται συγγενείς παθήσεις ή αν ο ίδιος έπασχε από κάποια τέτοια και συνεπώς αδυνατούσε να διαγνώσει κρίσιμο στοιχείο της συναφθείσας ασφαλιστικής σύμβασης, ήτοι το πραγματικό εύρος εξαιρέσεων από την ασφαλιστική κάλυψη αυτής, δεδομένου ότι α) η συγγενής πάθηση είναι μεν ένα πρόβλημα που συμβαίνει ενώ το έμβρυο αναπτύσσεται στο σώμα της μητέρας, πλην, όμως, μπορεί να διαγνωστεί πριν τη γέννηση, κατά τη γέννηση ή ακόμα και πολλά χρόνια μετά τη γέννηση, χωρίς μέχρι τότε να έχει κάποια συμπτωματολογία και β) οι αναγνωρισμένες από την ιατρική επιστήμη συγγενείς παθήσεις είναι αφενός πολυάριθμες και αφετέρου όχι αυστηρά προσδιορισμένες, καθώς με το πέρασμα των ετών εντάσσονται στην εν λόγω κατηγορία και άλλες παθήσεις. Περαιτέρω, με τη θέση στο υπ’ αριθμ. […] ασφαλιστήριο του προαναφερόμενου γενικού ασφαλιστικού όρου δεν επιτυγχανόταν επί της ουσίας ο συμβατικός προσδιορισμός της ασφαλιστικής κάλυψης που θα προσέφερε η εναγόμενη βάσει του ασφαλίστρου που θα κατέβαλλε ο ενάγων, ούτε μπορούσε να ρυθμιστεί κατά τρόπο ξεκάθαρο, οριστικό και μόνιμο η παροχή (ασφαλιστική κάλυψη) που αντιστοιχούσε στην αντιπαροχή (ασφάλιστρο) του ασφαλισμένου (ενάγοντος), αφού μολονότι το ασφάλιστρο καθοριζόταν σαφώς στην ασφαλιστική σύμβαση, εντούτοις η έννοια των «συγγενών παθήσεων» ήταν ασαφής, αφού αφενός για την εξειδίκευση αυτής δεν γινόταν μνεία συγκεκριμένων παθήσεων και αφετέρου σε αυτήν υπήρχε ενδεχόμενο να υπαχθούν στο μέλλον από την ιατρική επιστήμη και παθήσεις που κατά τον χρόνο υπογραφής του ασφαλιστηρίου δεν χαρακτηρίζονταν ως τέτοιες, με αποτέλεσμα να υπάρχει έδαφος για την εισαγωγή με πλάγιο τρόπο στην ασφαλιστική σύμβαση πρόσθετων εξαιρέσεων από την ασφαλιστική κάλυψη. Με τον ίδιο δε αναλυτικό τρόπο που η εναγόμενη παρέθετε στο ήδη πολυσέλιδο (38 σελίδες) υπ› αριθμ. […] ασφαλιστήριο τις καλυπτόμενες από την ασφάλιση χειρουργικές επεμβάσεις, κατηγοριοποιημένες μάλιστα ανά είδος και σοβαρότητα, όφειλε να παραθέσει και τις παθήσεις, που θεωρούνταν κατά τον χρόνο έκδοσης αυτού (ασφαλιστηρίου) «συγγενείς» και οι οποίες συνιστούσαν εξαίρεση από την ασφαλιστική κάλυψη. Επομένως, ο ως άνω γενικός ασφαλιστικός όρος είναι άκυρος ως καταχρηστικός, αφού δυνάμει αυτού αφενός η εναγόμενη μπορούσε να περιορίζει τις υποχρεώσεις που είχε αναλάβει από την ασφαλιστική σύμβαση και αφετέρου περιοριζόταν υπέρμετρα η ευθύνη αυτής (άρθρο 2 παρ. 7 περ. β΄, ιγ΄ του Ν. 2251/1994) και συνεπώς ο σχετικός ισχυρισμός του ενάγοντος είναι βάσιμος κατ’ ουσίαν, ανακαλούμενης αυτεπαγγέλτως της υπ› αριθμ. 349/2014 μη οριστικής απόφασης του Δικαστηρίου τούτου ως προς το εν λόγω σκέλος της (άρθρο 309 ΚΠολΔ).
Ο ενάγων υποβλήθηκε α) στις 9-7-2009 σε υπερηχογραφικό έλεγχο, δυνάμει του οποίου διαπιστώθηκε ότι έπασχε από μεγάλου βαθμού διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του δεξιού νεφρού και του σύστοιχου ουρητήρα, μέσα στο οποίο διακρινόταν υπέρηχο μόρφωμα με συνοδό ακουστική σκιά, β) στις 29-7-2009 σε υπερηχογράφημα νεφρών – ουροδόχου κύστεως – προστάτου, δυνάμει του οποίου διαπιστώθηκε μεγάλου βαθμού διάταση της πυέλου και των καλύκων του δεξιού νεφρού, καθώς και του άνω τριτημορίου του ουρητήρα, χωρίς εμφανές κώλυμα και γ) στις 4-8-2009 σε ενδοφλέβια πυελογραφία-κυστεογραφία, κατά την οποία καταγράφηκε καθυστερημένη συμπύκνωση της σκιαγραφικής ουσίας στην αποχετευτική μοίρα του δεξιού νεφρού συνδυαζόμενη με ιδιαίτερα διατεταμένη νεφρική πύελο, καθώς και διατεταμένο καλυκικό σύστημα δεξιά, το οποίο εμφάνιζε τελικώς πλήρη σκιαγραφική συμπύκνωση μετά τα 15 λεπτά. Τα ευρήματα δε αυτά ήταν συμβατά με σύνδρομο δυσλειτουργίας ή στένωσης της δεξιάς πυελοουρητικής συμβολής. Συνεπεία της ανωτέρω κατάστασής του, ο ενάγων στις 9-12-2009 εισήλθε εκτάκτως στο Νοσοκομείο […] με οξύ άλγος δεξιάς οσφυϊκής χώρας με κολικοειδή χαρακτήρα και εμπύρετο και υποβλήθηκε αυθημερόν σε πυελοπλαστική νεφρού λόγω απόφραξης, κατά την οποία του τοποθετήθηκε ουρητηρικός καθετήρας στον ουρητήρα κυστεοσκοπικά, ενώ έλαβε εξιτήριο στις 11-12-2009 με οδηγίες για παραμονή κατ› οίκον και αποχή από κάθε είδους εργασία για έναν (1) μήνα λόγω της βαρύτητας του χειρουργείου. Ακολούθως, στις 12-1-2010 ο ενάγων υποβλήθηκε στο ίδιο Νοσοκομείο σε επέμβαση αφαίρεσης του «Pig Tail», που του είχε τοποθετηθεί κατά τη χειρουργική επέμβαση της 9ης Δεκεμβρίου, ενώ στις 18-5-2010 υποβλήθηκε σε ενδοφλέβια ουρογραφία-κυστεογραφία. Για τη διενέργεια των προαναφερόμενων ιατρικών και διαγνωστικών πράξεων, καθώς και για τη νοσηλεία του στο Νοσοκομείο […] ο ενάγων υποβλήθηκε σε δαπάνες συνολικού ύψους 17.038,60 ευρώ (βλ. το υπ› αριθμ. […]/12-12-2009 τιμολόγιο του […] ποσού 10.946,87 ευρώ, την υπ› αριθμ. […]/11-12-2009 απόδειξη παροχής υπηρεσιών της μονοπρόσωπης Ε.Π.Ε. […] ποσού 4.000 ευρώ, την υπ› αριθμ. […]/11-12-2009 απόδειξη παροχής υπηρεσιών της αναισθησιολογικής ιατρικής εταιρείας […] ποσού 700 ευρώ, την υπ› αριθμ. 319/11-12-2009 απόδειξη παροχής υπηρεσιών του χειρουργού-ουρολόγου Α. Μ. ποσού 300 ευρώ, την υπ› αριθμ. 465/11-12-2009 απόδειξη παροχής υπηρεσιών του ουρολόγου Σ. Μ. ποσού 300 ευρώ, το από 12-1-2010 τιμολόγιο του […] ποσού 599,65 ευρώ και το υπ› αριθμ. […]/18-5-2010 τιμολόγιο του […] ποσού 192,08 ευρώ).
Ο ενάγων επικαλούμενος το υπ› αριθμ. […] ασφαλιστήριο ζήτησε από την εναγόμενη την κάλυψη των προαναφερόμενων δαπανών του, πλην, όμως, η τελευταία αρνήθηκε να τις καλύψει ισχυριζόμενη ότι σχετίζονταν με συγγενή πάθηση αυτού (στένωση πυελοουρητικής συμβολής – ανώμαλη έκφυση ουρητήρα) και συνεπώς ενέπιπταν στην εξαίρεση από την ασφαλιστική κάλυψη, που προβλεπόταν στο άρθρο 11 περ. 5 του Προσαρτήματος 25 (προγράμματος […]) του ασφαλιστηρίου. Δεδομένου, όμως, ότι ο ανωτέρω όρος (εξαίρεση) της ασφαλιστικής σύμβασης έχει κριθεί ήδη από το Δικαστήριο τούτο άκυρος ως καταχρηστικός, η εναγόμενη δεν νομιμοποιείται να τον επικαλεστεί, προκειμένου να αποφύγει την κάλυψη των προαναφερόμενων δαπανών του ενάγοντος. Κατ’ ακολουθία των ανωτέρω, απορριπτόμενης ως μη νόμιμης της ένστασης εξαίρεσης από την ασφαλιστική κάλυψη, που παραδεκτά πρόβαλε η εναγόμενη, πρέπει η υπό κρίση αγωγή να γίνει δεκτή ως ουσιαστικά βάσιμη και να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της τελευταίας (εναγομένης) να καταβάλει στον ενάγοντα το ποσό των 17.038,60 ευρώ με το νόμιμο τόκο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής έως την πλήρη εξόφληση, κατά τα ειδικότερα οριζόμενα στο διατακτικό. Τα δικαστικά έξοδα του ενάγοντος, στα οποία περιλαμβάνεται και η καταβληθείσα από αυτόν αμοιβή του διορισθέντος από το Δικαστήριο πραγματογνώμονα, χειρουργού-ουρολόγου Δ. Δ., ύψους 1.500 ευρώ […], πρέπει, κατόπιν αποδοχής του σχετικού αιτήματός του, να επι- βληθούν εν όλω σε βάρος της εναγομένης, λόγω της ήττας της (άρθρα 176, 189 παρ. 1, 191 παρ. 2 ΚΠολΔ και 63 παρ. 1 στοιχ. i, περ. α, στοιχ. ii, 68 παρ. 1, 2 του Ν. 4194/2013 [Κώδικας Δικη- γόρων]), σύμφωνα με τα διαλαμβανόμενα στο διατακτικό…]